Maladie de Basedow et désir de grossesse. Comment préparer ?

La maladie de Basedow est la première cause d’hyperthyroïdie chez la femme en âge de procréer.

Une hyperthyroïdie mal contrôlée pendant la grossesse s’accompagne de complications maternelles et fœtales multiples, parfois graves (Figure 1)

De ce fait, Toute femme en âge de procréer présentant une maladie de Basedow doit être informée sur le risque fœtal de l'hyperthyroïdie et la complexité de sa prise en charge pendant la grossesse et que cette dernière doit être programmée et bien préparée afin d’atteindre un statut thyroïdien et immunitaire favorables au bon déroulement de la grossesse.

Une contraception efficace doit être instaurée jusqu’au contrôle de la maladie et l’obtention d’un état euthyroïdien stable défini par deux bilans thyroïdiens normaux faits à un mois d’intervalle sans aucune modification thérapeutique. Un test de grossesse doit être réalisé immédiatement si retard de règles, si le test revient positif, la patiente doit contacter immédiatement son médecin traitant pour une prise en charge spécialisée à temps.

Plusieurs modalités thérapeutiques sont possibles pour obtenir un bon contrôle de l’hyperthyroïdie en préconception (Tableau 1). Le choix d’une modalité par apport à une autre se base sur plusieurs critères :

• Tableau clinique,

• Bilan hormonal,

• Statut immunitaire,

• Avantages, inconvénients, indications et contre-indications de chaque méthode,

• Moyens disponibles,

• Souhait de la patiente.

Si un traitement radical par l’iode radioactif (IRA) est la méthode choisie, un test de grossesse (β-hCG plasmatique) doit être réalisé 48h avant la prise de l’iode. La grossesse est autorisée qu'après un minimum de 6 mois de la prise d’iode (la période nécessaire pour l’élimination de l’iode radioactif de l’organisme) et la patiente doit être en euthyroïdie sous lévothyroxine (TSH ≤ 2.5µUI/L), sachant que les auto-anticorps anti-RTSH (TRAb) peuvent augmenter après la prise de l’iode radioactif et restent élevés des mois voire des années avec un risque d’hyperthyroïdie fœtale et néonatale persistant (Figure 2).

La chirurgie est préférée chez les patientes avec des auto-anticorps anti-RTSH très élevés et/ou une hyperthyroïdie sévère difficile à équilibrer sous fortes doses d’ATS ou préférence de la patiente. Les auto-anticorps anti-RTSH après chirurgie diminuent rapidement et se normalisent après quelques mois à une année après le geste (Figure 2).

Un traitement médical par antithyroïdiens de synthèse (ATS) est une modalité possible chez une femme ayant un projet de grossesse immédiat ou qu’elle souhaite cette méthode, elle doit être informée sur le risque de malformations fœtales liée à l’utilisation du carbimazole (CBZ) et du propylthiouracile (PTU) au premier trimestre surtout (Embryofoetopathie aux ATS, Figure 3), et d’hypothyroïdie fœtale et l’apparition d’un goitre tout au long de la grossesse.

Le PTU qui donne moins de malformations fœtales par apport au CBZ est instauré en préconception de préférence ou dès le diagnostic de la grossesse avec de petites doses. Vu son risque d’hépatotoxicité maternelle, celui-ci est rapidement remplacé par le CBZ au début du 2ème trimestre. Le schéma « Block and Replace » est contre-indiqué pendant la grossesse.

Un arrêt des ATS au début de la grossesse est possible mais seulement après la réunion de plusieurs conditions et sous stricte surveillance hormonale, ces critères sont:

• Recours à petites doses d’ATS pour obtenir un contrôle de l’hyperthyroïdie (≤ 5-10 mg de méthimazole/j, < 15 mg de carbimazole, < 100-200 mg/j de PTU);

• TSH normale avant le début de la grossesse ;

• Traitement conduit de plus de 06 mois ;

• Auto-anticorps anti-RTSH normaux ;

• Absence d’orbitopathie ou de goitre volumineux.

Après arrêt du traitement, le bilan thyroïdien (TSH, FT4, TT4) est contrôlé toutes les 1-2 semaines, si le bilan reste normal et stable, le contrôle est espacé toutes les 2-4 semaines pendant le 2ème et le 3ème trimestre.

Sources :

• 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid DOI: 10.1089/thy.2016.0457

• Graves’ hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review. Nguyen et al. Clinical Diabetes and Endocrinology (2018) DOI : 10.1186/s40842-018-0054-7